Agevisa/PB realiza encontro sobre importância de investigar causas de eventos adversos em serviços de saúde

A “aplicação do Protocolo de Londres diante de um incidente ou evento adverso como estratégia de atuação para a segurança do paciente” será debatida durante evento on-line promovido pela Agência Estadual de Vigilância Sanitária a partir das 13h30 do dia 2 de dezembro (quinta-feira), com transmissão pelo Canal do YouTube da Secretaria de Estado da Saúde. 

O encontro terá como palestrantes a coordenadora estadual do Núcleo de Segurança do Paciente, Vívian de Oliveira Lopes, a gerente de Qualidade dos hospitais da Unimed João Pessoa, Cássia Ventura, e a enfermeira Jaqueline de Menezes, da Qualidade dos Recursos Hospitalares também da Unimed/JP. Os interessados podem se inscrever por meio do link https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScivuzdVON0nxziPM1KLaUgfpSuO7SF31gcGpglOU7dTTQxrg/viewform.

O Protocolo de Londres, segundo Vívian Lopes, que também responde pela Gerência-Técnica de Inspeção e Controle de Sangue e Hemoderivados da Agevisa/PB, é uma ferramenta que garante uma investigação e análise compreensiva e atenta de um incidente, evento adverso ou qualquer outra situação que interfira na Segurança do Paciente e na qualidade da assistência à saúde. 

“Trata-se de um processo estruturado que vai além do sentimento de culpa; que prioriza a investigação; que estimula a reflexão dos profissionais envolvidos; que tem por base o envolvimento de todo o corpo institucional na identificação e análise de incidentes e riscos à segurança do paciente, assim como dos próprios profissionais de saúde; que tem por base central a investigação profunda dos incidentes, e que serve de parâmetro para a criação de sistemas de gestão voltados para a prevenção e eliminação de riscos”, explica.

Importância do procedimento nos serviços de saúde – Para dar a dimensão exata do que seja o Protocolo de Londres, Vívian Lopes observa: “Quando as coisas dão errado, a tendência do ser humano é procurar uma causa ou um culpado. Nos serviços de saúde o comportamento não é diferente, e os gestores costumam atribuir a culpa a um ou dois indivíduos. E o ato de colocar a culpa imediatamente sobre uma ou duas causas mais aparentes elimina qualquer possibilidade de uma investigação séria e reflexiva. E isso não é bom, pois os julgamentos feitos de forma rápida, como também o emprego rotineiro de culpabilização de uma pessoa, tendem a obscurecer uma verdade mais complexa”.

“Diante disso – continua –, é importante que se adote um sistema de enfrentamento de incidentes em que a identificação de causas óbvias seja apenas o início de uma investigação, considerando que, na maioria das vezes, a análise mais profunda dos fatos vai revelar uma série de condições latentes e oportunidades capazes de viabilizar a promoção de melhorias nos processos e, por consequência, na atenção à saúde como um todo”. 

Bases principais – Os procedimentos que se firmam no Protocolo de Londres priorizam três métodos principais: Reunião de Análise Crítica (RAC), Análise de Causa Raíz (ACR) e Elaboração de Planos de Ação.

A Análise de Causa Raíz, conforme Vívian Lopes, é uma metodologia retrospectiva (ou seja, aplicada após a ocorrência dos fatos) que busca identificar as causas dos incidentes ou acidentes com a finalidade de propor estratégias para que não ocorram novamente. “Para a identificação das causas raízes, utiliza-se a seguinte pergunta: ‘Por que este incidente ocorreu?’. A partir daí, a equipe vai apresentando as diversas causas para o incidente em questão”, explica a coordenadora estadual de Segurança do Paciente da Agevisa/PB, acrescentando que, “após a identificação das causas raízes, as ações corretivas para evitar a ocorrência do incidente podem ser recomendadas de forma mais segura e eficiente”.

Plano de Ação – Identificados os problemas e os fatores contribuintes, pressupõe-se que a análise do incidente ou do evento adverso está completa. O próximo passo agora, segundo Vivian Lopes, é apresentar um Plano de Ação com estratégias bem definidas para evitar que ele ocorra novamente.

O Plano de Ação, também de acordo com a coordenadora estadual de Segurança do Paciente, deve priorizar os fatores contribuintes mais relevantes para segurança da prestação dos cuidados; listar as ações necessárias para atingir os fatores contribuintes, a Gestão de Riscos e a Investigação de Eventos Adversos, e identificar o responsável por cada ação proposta. Além disso, deve identificar o tempo esperado para implementação das mudanças propostas; identificar os recursos necessários à sua implantação; determinar tempo e metas para avaliação da efetividade das estratégias nele propostas e dispor sobre o acompanhamento do cumprimento de suas proposições.

Outras informações – Dados complementares sobre o evento de quinta-feira (2) estão disponíveis no informativo Momento Agevisa, edição de 25 de novembro de 2021, no seguinte endereço: https://agevisa.pb.gov.br/servicos/audios/263-edicao-de-25-de-novembro-de-2021-a-seguranca-do-paciente-e-o-protocolo-de-londres.mp3.